Бесплодный брак

Бесплодный бракЧасть 5 – планирование лечения

Исследование анатомического и функционального состояния женской репродуктивной системы обычно занимает от 2 до 3 месяцев. После завершения обследования супругов в большинстве случаев можно установить причину инфертильности и, следовательно, распланировать и начать лечение. Как уже упоминалось, лечебная тактика зависит от доказанной ведущей причины бесплодия.

Вариант 1

При наиболее распространенном варианте – ановуляторном бесплодии – проводится стимуляция яичников. Показанием для стимуляции яичников служит ановуляторное бесплодие при достаточном уровне эстрогенов. Обязательные условия для проведения стимуляции яичников — проходимые маточные трубы и сохранность оплодотворяющей способности спермы мужа [1].

Ановуляторные циклы как основной этиологический фактор бесплодия служат показанием к стимуляции овуляции в течение 4-6 месяцев [1-4], если в течение этого срока беременность не наступила, необходимо применить программу ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).

Вариант 2

После выполнения реконструктивно-пластической операции по поводу непроходимости маточных труб практикуется выжидательная тактика в течение 6 месяцев. Если спонтанная беременность не наступит в течение этого срока (6 месяцев после операции), рекомендовано обратиться к программе ЭКО.

Вариант 3

После оперативной коррекции внутриматочных патологических изменений при гистерорезектоскопии (полипы, синехии, субмукозные узлы) обязателен период реабилитации от одного до трёх менструальных циклов, после которого возможна беременность – естественная или посредством ЭКО.

Вариант 4

В случаях бесплодия неясного генеза можно провести стимуляцию яичников с инсеминацией спермой мужа, но не более четырёх попыток.  При отсутствии результата (беременности) рекомендуется направление на ЭКО.

Вариант 5

Отдельного рассмотрения заслуживает тактика при миоме матки как причине бесплодия. Среди пациенток репродуктологов в настоящее время встречается всё больше женщин с бесплодием в позднем репродуктивном возрасте, у каждой четвёртой из них имеется миома матки [1]. На тактику ведения таких пациенток влияют локализация, размеры миоматозных узлов и состояние овариального резерва [5].

Оперативное лечение показано при наличии узлов, которые могут препятствовать имплантации и вынашиванию беременности. К таким относятся субмукозные миоматозные узлы, деформирующие полость матки, узлы больших размеров или быстрорастущие узлы. Если признается необходимость хирургического лечения, а показатели овариального резерва у пациентки снижены, то оптимальным вариантом будет предварительная криоконсервация эмбрионов [3].

При выборе оперативного доступа следует ориентироваться на технические возможности восстановления анатомической полноценности матки и снижение риска интраоперационных осложнений. Обязателен реабилитационный период. Программу ЭКО целесообразно проводить не позднее 6 месяцев после выполненной операции.

Пациенткам с миомой матки, планирующим беременность, не рекомендуются альтернативные методы лечения миомы матки, такие как эмболизация маточных артерий или ФУЗ-аблация миоматозных узлов, так как их влияние на репродуктивную функцию до конца не изучено [1].

Вариант 6

Коагуляция очагов эндометриоза  повышает шансы на наступление самостоятельной беременности. Отсутствие результата от попыток естественного зачатия в течение 6 месяцев после коагуляции является показанием для проведения ЭКО.

При впервые выявленных эндометриоидных кистах яичников и сохранном овариальном резерве вполне оправдано проведение оперативного лечения. Вопрос о способе достижения беременности решается индивидуально.

Если в малом тазу нет других патологических изменений и не доказаны иные факторы бесплодия, вполне оправдана выжидательная тактика в расчете на естественное наступление беременности в течение 6 месяцев. При выявлении сопутствующих нарушений женской репродуктивной системы показано срочное ЭКО.

При сниженном овариальном резерве или рецидиве эндометриоидных кист показано срочное ЭКО без предварительного хирургического лечения.

Если киста (или кисты) больших размеров (свыше 3 см), целесообразно предварительно законсервировать эмбрионы [1].

Важная информация! Надо признать, что в настоящее время отмечается гипердиагностика эндометриоза матки (аденомиоза). Аденомиоз диагностируют сегодня при УЗИ почти у половины больных с бесплодием. В реальности, начальные проявления заболевания обнаружить неинвазивными методами (даже при помощи гистероскопии) невозможно.

Этот диагноз требует особой аккуратности. С одной стороны, наличие единичных неглубоких эндометриоидных «ходов» вряд ли служит истинной причиной бесплодия и требует медикаментозной коррекции. С другой стороны, выраженный диффузно-узловой аденомиоз с клиническими проявлениями — тяжёлый патологический процесс, трудно поддающийся лечению, в том числе оперативному. В таких случаях пациенткам приходится прибегать к ЭКО с участием суррогатной матери [6].

Что надо знать о консервативном лечении миомы матки и эндометриоза

Надо знать! На сегодняшний день не существует медикаментозных способов излечения ни миомы матки, ни эндометриоидной болезни.

Фармакотерапия позволяет лишь купировать клинические симптомы, сопровождающие заболевание, пролонгировать ремиссию, но не устраняет полностью патологические изменения [1]. Длительное гормональное лечение этих заболеваний у пациенток, стремящихся зачать ребенка, кроме того, что увеличивает период времени в ожидании беременности, может еще и негативно отразиться на функциональном состоянии репродуктивной системы и снизить овариальный резерв.

ЭКО — панацея от бесплодия?

Может сложиться такое впечатление. Надо признать, что метод ЭКО рассматривается как наиболее востребованный и эффективный для зачатия при всех формах инфертильности. Более того, есть абсолютные показания для ЭКО, т.е. такие состояния, которые сами по себе служат показанием для вмешательства. Это — старший репродуктивный возраст женщины и угнетённый овариальный резерв.

Как бы ни была «раскручена» процедура ЭКО, это вовсе не означает, что всех пациентов с бесплодием, в том числе  молодых, впервые обратившихся со своей проблемой, нужно срочно посылать на ЭКО без выяснения причин бесплодия.

Существуют четкие медицинские показания для ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Также следует учесть, что эффективность ЭКО в настоящее время не превышает 30-35% на процедуру.

Надо рассуждать здраво. Если есть хоть какой-то шанс восстановить естественную фертильность, эту возможность надо использовать, только помнить о лимите времени и разумно им распорядиться. Естественное (самостоятельное) зачатие всегда лучше, чем беременность посредством ЭКО.

 

Литература

  1. Назаренко Т.А. Первый элемент. Бесплодный брак. Диагностическая и лечебная тактика врача женской консультации (клиническая лекция) // StatusPraesens. 2015. №2 (25). С. 35–42.
  2. Sadeghi M.R. Unexplained Infertility, the Controversial Matter in Management of Infertile Couples // J. Reprod. Infertil. 2015. Vol. 16 (1). P. 1–2. [PMID: 25717428].
  3. 9. Chen Y. et al. The impact of endometrioma and laparoscopic cystectomy on ovarian reserve and the exploration of related factors assessed by serum anti-Mullerian hormone: a prospective cohort study // J. Ovarian. Res. 2014. Vol. 7 (1). P. 108. [PMID: 25424986].
  4. 11. Nardelli A.A., Stafinski T., Motan T. et al. Assisted reproductive technologies (ARTs): Evaluation of evidence to support public policy development // Reprod. Health. 2014. Vol. 11. P. 76. [PMID: 25376649].
  5. 12. Floss K. et al. Fertility and Pregnancy Outcome after myoma enucleation by minilaparotomy under microsurgical conditions in pronounced uterus myomatosus // Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015. Vol. 75 (1). P. 56–63. [PMID: 25684787].
  6. 13. Taebi M. Behind the Scenes of Surrogacy // Nurs. Midwifery. Stud. 2014. Vol. 3 (4). P. e23600. [PMID:25741516].

Оставить Коментарий

Имя*

Электронная почта* (никогда не публиковал)

Веб-сайт