СОДЕРЖАНИЕ

Сложившаяся к настоящему времени повседневная врачебная практика в сфере диагностики и лечения бесплодия сводится к двум противоположным сценариям. Первый – бесконечное (годами) безуспешное консервативное лечение. Второй – необоснованно поспешное направление супругов на ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) при первом же столкновении с проблемой бесплодия. Почему врачи ошибаются?

Как сегодня специалистами определяется бесплодие?

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считают, что о бесплодии супружеской пары, если возраст супругов не превышает 35 лет, можно говорить спустя 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.

Если женщина старше 35 лет, а мужчина – старше 40, то отсутствие беременности в течение 6 месяцев регулярной половой жизни – серьёзное основание для обращения к врачу.

Несколько иной подход существует к супружеским парам с осложнённым репродуктивным анамнезом. Что значит осложнённый репродуктивный анамнез? Это значит, что в прошлом у одного или обоих супругов произошли события, которые снизили (или исключили) шансы стать счастливыми родителями своих собственных детей. Например, у женщины в анамнезе были аборты, неразвивающиеся беременности, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания, внематочные беременности, операции на органах малого таза или брюшной полости, а у мужчины – эректильная дисфункция, операции на органах мочеполовой системы и пр. Все эти состояния, заболевания, операции негативно влияют на репродуктивный потенциал супругов. Таким супружеским парам не стоит откладывать консультацию по вопросам планирования семьи.

От того, какую стратегию обследования бесплодной супружеской пары определит врач, зависит успех всей терапии. Сложность работы с бесплодными парами заключается в том, что важно не только правильно установить причину бесплодия и чётко сформулировать диагноз, необходимо выполнить это быстро. Сроки диагностики и лечения бесплодия очень жестко ограничены природой. Неверные тактические шаги могут привести к череде неудач.

Из предисловия к рекомендациям ВОЗ по диагностике причин бесплодия: «…не упускать ничего важного, но и не делать ничего лишнего – того, что может завести в тупик процесс обследования или потребует больших, чем нужно, материальных затрат».

Сложнейший вопрос бесплодного брака – генитальные инфекции. Факт выявления патогенных возбудителей не позволяет однозначно трактовать это как причину бесплодия . Доказано, что сами по себе микробные агенты не препятствуют зачатию и имплантации, тем более условно-патогенные. Причиной бесплодия (инфертильности) воспалительного генеза является, в конечном итоге, непроходимость маточных труб, которая обусловлена формированием спаек в малом тазу в результате инфекционно-воспалительного процесса, вызванного конкретным возбудителем или группой возбудителей.

Еще один насущный вопрос диагностики и лечения бесплодия – тотальная прогестеронотерапия. Неполноценная лютеиновая фаза, прогестерондефицитное состояние – сравнительно частая причина бесплодия, но не единственная. Сложно обосновать целесообразность современной практики «беспредельного» назначения прогестеронотерапии вне зависимости от формы бесплодия.

Без четкой диагностики, т.е. без выяснения причин и механизмов развития бесплодия в случаях каждой конкретной супружеской пары, можно годами проводить прогестеронотерапию, мониторинг менструального цикла, бесконечную фолликулометрию, лечить «безобидные» инфекции. Годами создается видимость лечения. Врач думает, что лечит, пациенты думают, что лечатся. И все ждут результата. И недоумение – почему не получается? Когда же?

А реальность такова, что без знания конкретной причины бесплодия невозможно выбрать верную тактику, следовательно, все (и врач, и пациенты) удаляются от решения проблемы все дальше и дальше. И, самое печальное, что теряется время, которого у бесплодных пар не так много, чтобы осуществить свою заветную мечту зачать ребёнка.

Только быстрая, чёткая и объективная диагностика причин бесплодия может дать реальную оценку шансов восстановления фертильности и гарантировать правильный выбор лечебной тактики.

Как определяется причина бесплодия?

Существует три основных направления диагностического поиска, которые могут прояснить причину бесплодия конкретной супружеской пары.

  1. Оценка функционального состояния репродуктивной системы женщины (главная задача – подтвердить овуляцию).
  2. Оценка анатомического состояния органов малого таза женщины (по показаниям выполняется эндоскопическая оценка проходимости маточных труб, состояния яичников и матки).
  3. Анализ фертильности спермы мужа (спермограмма).

Как видно, два направления касаются обследования женщины и одно – обследования мужчины. Практический опыт подсказывает, что начинать диагностический путь надо всегда с обследования мужа. Если пара ответственно подходит к обследованию и постоянно помнит о временных ограничениях, то этот пункт обычно не вызывает возражений у супругов.

В результате диагностического поиска выясняется причина бесплодия. Обследование должно выявить причинно-следственные связи, объективно должно быть доказано, что причиной бесплодия данной конкретной супружеской пары является данная конкретная причина (или комплекс причин).

Какие формы бесплодия выделяют в зависимости от ведущей причины?

По признаку ведущей доказанной причины инфертильности (бесплодия) выделяют следующие формы:

  • Ановуляторное или эндокринное бесплодие – не происходит созревание женских половых клеток (яйцеклеток, ооцитов).
  • Трубно-перитонеальное бесплодие – непроходимы маточные трубы.
  • Эндометриоз-ассоциированное бесплодие.
  • Маточное бесплодие – эндометрий не способен к имплантации эмбрионов.
  • Мужское бесплодие.
  • Бесплодие сочетанного генеза.
  • Идиопатическое бесплодие – причина не выяснена.

Какова современная структура причин бесплодия?

Современная структура причин инфертильности супругов может быть представлена следующим образом:

  • женское бесплодие – 30%;
  • мужское бесплодие – 30%;
  • сочетанное бесплодие – 30%;
  • идиопатическое бесплодие – 10%.

Надо заметить, что идиопатическое бесплодие приходится диагностировать в тех случаях, когда, даже после тщательного обследования, определить причину так и не удаётся. И это более взвешенный подход, чем выстраивать всю дальнейшую лечебную тактику на недоказанных и неподтверждённых предположениях и рассуждениях.

Многолетний клинический опыт убеждает, что профессиональные результаты лучше у того врача, кто при постановке диагноза и проведении лечения опирается только на факты, а чтобы добыть эти факты врачу необходима рациональная организация диагностического процесса.

Как определяется успех в лечении бесплодия?

Несомненным успехом в лечении бесплодия принято считать достижение намеченной цели – беременности. Однако, современные подходы к решению этого вопроса имеют некоторые особенности. Сегодня сроки на успешное решение проблемы бесплодия ограничены 2-2,5 годами.

Это следует понимать так, что успех лечения определяют два важных условия:

  • главная цель – беременность, подтвержденная объективными методами диагностики;
  • жёстко лимитированный срок, в течение которого должна наступить беременность – 2-2,5 года.

Такое строгое ограничение сроков на проведение диагностики и лечения бесплодия научно обосновано и подтверждено практикой. Данные международных исследований показали, что именно в течение первых 2-2,5 лет от начала терапии частота наступления беременностей максимальна, однако если диагностические процедуры и лечение затягиваются, шансы на успех катастрофически падают.

Этот факт легко объясним: увеличивается возраст пациентов, присоединяются сопутствующие заболевания, нарастают «психологическая усталость» и депрессия.

Обследование партнера

Зная удельный вес мужских факторов в структуре причин бесплодия в браке (30% – мужское бесплодие, 30% – сочетанное бесплодие и еще 10% – бесплодие с невыясненными причинами), в целях экономии времени, сил и средств, обследование бесплодной супружеской пары целесообразно начинать с обследования партнера.

Стоит учитывать, что мужчины, по своей природе, склонны под всевозможными предлогами устраняться от процесса обследования. Эту нередкую жизненную ситуацию надо постараться максимально деликатно решить, найти нужные слова, аргументы, чтобы весь достаточно долгий диагностический путь начался с нужного старта.

На первом этапе выполняется анализ спермограммы партнёра. Чтобы лучше ориентироваться в этом вопросе, необходимо усвоить небольшую порцию теории. Самое досадное, что патология спермы совсем несложно выявляется, чего нельзя сказать о возможностях излечения.

Итак, нередкой причиной бесплодия в браке служат именно тяжёлые формы патозооспермии, к которым относятся:

  • азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
  • олигозооспермия – малая концентрация сперматозоидов (особенно менее 10 млн в 1 мл);
  • астенозооспермия – единичные подвижные сперматозоиды;
  • тератозооспермия – большая часть половых клеток морфологически изменена, единичные сперматозоиды имеют нормальное строение.

Три последние формы часто сочетаются.

При выраженной патозооспермии естественное зачатие абсолютно невозможно, и для реализации семейной «репродуктивной программы» необходимо использовать ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) или его «продвинутый» вариант ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция единственного сперматозоида).

Однако, даже ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) не всегда могут помочь мужчине зачать собственного (генетически родного) ребёнка. Если при некоторых патологических формах «сверхценные» сперматозоиды для последующего ЭКО могут быть получены при пункции придатка яичка, то есть такие формы нарушений, при которых без донорской спермы не обойтись.

Пример из жизни: при обследовании семейной пары выявлен мужской фактор бесплодия. Типичная клиническая ситуация – в спермограмме: по показателям концентрации и подвижности сперматозоидов выявлено нерезкое снижение или колебания от нормальных до сниженных значений.

Что делать?

Дальнейшая тактика зависит от

а) возраста женщины,

б) состояния женской репродуктивной системы.

Возможны варианты.

Вариант 1 – женщина молода (до 35 лет) и здорова.

Есть резерв времени на проведение лечения мужчины. Затем можно выполнить стимуляцию яичников в сочетании с внутриматочной инсеминацией спермой мужа, но не более четырёх циклов подряд. При отсутствии эффекта от такой терапии в течение указанного времени рекомендуется направить супругов на ЭКО.

Вариант 2 – женщина 35+ (старший репродуктивный возраст) и/или нездорова (выявлены анатомические или функциональные нарушения репродуктивной системы).

При этом варианте есть показания для срочного ЭКО.

У каждой пары свой путь к счастливому родительству. Пройти этот путь с наименьшими потерями – непростая задача.

Обследование партнерши

Вне зависимости от результатов обследования партнера начинается обследование женщины, которое четко регламентировано действующими нормативными документами. На проведение диагностических процедур отведено от 3 до 6 месяцев. Молодой и практически здоровой пациентке для начала необходимо провести оценку функционального состояния репродуктивной системы. Задача – выявить нарушения менструального цикла, снижение овариального резерва и ановуляцию, поскольку это достаточно частые причины, препятствующие естественному зачатию.

Что такое овариальный резерв?

Овариальный резерв – это индивидуальный запас женских половых клеток (ооцитов), которые способны адекватно отвечать на стимуляцию яичников ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки.

Для характеристики овариального резерва необходимо на 2-3-й день менструального цикла исследовать концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и антимюллерова гормона (АМГ), в тот же период оценить объём яичников и число антральных фолликулов в них.

При нормальном овариальном резерве:

  • ФСГ не выше 10 МЕ/мл;
  • АМГ не ниже 2,5 нмоль/л;
  • при УЗИ визуализируется не менее 7 антральных фолликулов в каждом яичнике.

Как подтверждается овуляция?

Для подтверждения овуляции необходимо выполнить УЗИ на 21-й день менструального цикла (МЦ) и в этот же день исследовать концентрацию прогестерона в сыворотке крови.

Овуляция подтверждается, если:

  • при УЗИ на 21-й день МЦ визуализируется жёлтое тело в одном из яичников;
  • уровень прогестерона на 21-й день МЦ не менее 20 нмоль/мл.

Эти рутинные методы обследования позволяют объективно оценить функциональное состояние репродуктивной системы женщины. Самое главное для составления репродуктивных прогнозов подтвердить наличие овуляторного менструального цикла. Объективная диагностика овуляции подтверждает наличие овуляторного менструального цикла.

Объективно доказанное отсутствие овуляции – ановуляция – не только одна из причин бесплодия, но и сложнейшая проблема гинекологии и гинекологической эндокринологии. При выявлении ановуляции этой проблемой надо заниматься вне зависимости от репродуктивных планов.

Модный тренд – «мониторинг менструального цикла»

В последнее время чрезвычайно популярным исследованием стал мониторинг менструального цикла, фолликулометрия проводится каждый месяц без ограничений до полугода и более. Как в этом разобраться? Есть ли смысл в этом бесконечном обследовании?

Вариант 1 – овуляция подтверждена.

Необходимости в дальнейшем «мониторинге» нет.

Вариант 2 – овуляция не подтверждена.

Необходимо повторить фолликулометрию в следующем цикле, но не более. Важно помнить, что при регулярном и стабильном менструальном цикле ановуляция случается, но как постоянный фактор бывает крайне редко.

Если при повторном исследовании овуляция не подтверждена, пациентка направляется на специализированное обследование.

На следующем этапе обследования  оценивается анатомическая состоятельность репродуктивных органов женщины. Как это происходит? Анатомическое состояние репродуктивных органов женщины исследуется при лечебно-диагностической лапароскопии и гистероскопии.

Для постановки диагноза необходима объективная информация по таким позициям, как:

  • проходимость маточных труб,
  • наличие и локализация спаек в малом тазу,
  • степень распространённости эндометриоза,
  • состояние полости матки.

В процессе эндоскопического вмешательства возможно не только осмотреть органы малого таза и брюшной полости, но и устранить выявленные патологические изменения,  проведя реконструктивно-пластические операции. Но к этому вопросу требуется особенно взвешенный подход.

Хирургическое лечение бесплодия – чрезвычайно сложный раздел медицины. Накоплены данные, что реконструктивные операции на маточных трубах из-за низкой эффективности не избавляют женщину от необходимости ЭКО. Поэтому существуют показания, при которых трубу лучше удалить. Хирургическое лечение также бесполезно при выраженных спаечных изменениях. Надо учитывать, что абсолютно неэффективны повторные операции на маточных трубах и при спаечных процессах.

Справедливости ради, надо отметить, что существует достаточно широкий спектр показаний, при которых хирургия может помочь пациентке в борьбе с бесплодием.

Гистероскопия позволяет оценить состояние полости матки и выполнить необходимое оперативное лечение – удаление полипов, разрушение внутриматочных спаек (синехий), удаление миоматозных узлов методом гистерорезектоскопии при субмукозной миоме матки.

Таким образом, программа обследования супружеской пары по поводу бесплодия осуществляется последовательным выполнением следующих шагов:

  • сбор и интерпретация данных анамнеза;
  • анализ результата спермограммы партнёра;
  • оценка функционального состояния репродуктивной системы женщины (овариального резерва, овуляции, состояния эндометрия);
  • изучение анатомического состояния органов малого таза (проходимость маточных труб, спайки в малом тазу, эндометриоз, миома матки и т.д.)
  • постановка диагноза и чёткое определение лечебной тактики для достижения беременности [1].

Планирование лечения бесплодия

Исследование анатомического и функционального состояния женской репродуктивной системы обычно занимает от 2 до 3 месяцев. После завершения обследования супругов в большинстве случаев можно установить причину инфертильности и, следовательно, распланировать и начать лечение. Как уже упоминалось, лечебная тактика зависит от доказанной ведущей причины бесплодия.

Вариант 1

При наиболее распространенном варианте – ановуляторном бесплодии – проводится стимуляция яичников. Показанием для стимуляции яичников служит ановуляторное бесплодие при достаточном уровне эстрогенов. Обязательные условия для проведения стимуляции яичников – проходимые маточные трубы и сохранность оплодотворяющей способности спермы мужа.

Ановуляторные циклы как основной этиологический фактор бесплодия служат показанием к стимуляции овуляции в течение 4-6 месяцев, если в течение этого срока беременность не наступила, необходимо применить программу ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).

Вариант 2

После выполнения реконструктивно-пластической операции по поводу непроходимости маточных труб практикуется выжидательная тактика в течение 6 месяцев. Если спонтанная беременность не наступит в течение этого срока (6 месяцев после операции), рекомендовано обратиться к программе ЭКО.

Вариант 3

После оперативной коррекции внутриматочных патологических изменений при гистерорезектоскопии (полипы, синехии, субмукозные узлы) обязателен период реабилитации от одного до трёх менструальных циклов, после которого возможна беременность – естественная или посредством ЭКО.

Вариант 4

В случаях бесплодия неясного генеза можно провести стимуляцию яичников с инсеминацией спермой мужа, но не более четырёх попыток. При отсутствии результата (беременности) рекомендуется направление на ЭКО.

Вариант 5

Отдельного рассмотрения заслуживает тактика при миоме матки как причине бесплодия. Среди пациенток репродуктологов в настоящее время встречается всё больше женщин с бесплодием в позднем репродуктивном возрасте, у каждой четвёртой из них имеется миома матки [1]. На тактику ведения таких пациенток влияют локализация, размеры миоматозных узлов и состояние овариального резерва [5].

Оперативное лечение показано при наличии узлов, которые могут препятствовать имплантации и вынашиванию беременности. К таким относятся субмукозные миоматозные узлы, деформирующие полость матки, узлы больших размеров или быстрорастущие узлы. Если признается необходимость хирургического лечения, а показатели овариального резерва у пациентки снижены, то оптимальным вариантом будет предварительная криоконсервация эмбрионов [3].

При выборе оперативного доступа следует ориентироваться на технические возможности восстановления анатомической полноценности матки и снижение риска интраоперационных осложнений. Обязателен реабилитационный период. Программу ЭКО целесообразно проводить не позднее 6 месяцев после выполненной операции.

Пациенткам с миомой матки, планирующим беременность, не рекомендуются альтернативные методы лечения миомы матки, такие как эмболизация маточных артерий или ФУЗ-аблация миоматозных узлов, так как их влияние на репродуктивную функцию до конца не изучено [1].

Вариант 6

Коагуляция очагов эндометриоза повышает шансы на наступление самостоятельной беременности. Отсутствие результата от попыток естественного зачатия в течение 6 месяцев после коагуляции является показанием для проведения ЭКО.

При впервые выявленных эндометриоидных кистах яичников и сохранном овариальном резерве вполне оправдано проведение оперативного лечения. Вопрос о способе достижения беременности решается индивидуально.

Если в малом тазу нет других патологических изменений и не доказаны иные факторы бесплодия, вполне оправдана выжидательная тактика в расчете на естественное наступление беременности в течение 6 месяцев. При выявлении сопутствующих нарушений женской репродуктивной системы показано срочное ЭКО.

При сниженном овариальном резерве или рецидиве эндометриоидных кист показано срочное ЭКО без предварительного хирургического лечения.

Если киста (или кисты) больших размеров (свыше 3 см), целесообразно предварительно законсервировать эмбрионы [1].

Важная информация! Надо признать, что в настоящее время отмечается гипердиагностика эндометриоза матки (аденомиоза). Аденомиоз диагностируют сегодня при УЗИ почти у половины больных с бесплодием. В реальности, начальные проявления заболевания обнаружить неинвазивными методами (даже при помощи гистероскопии) невозможно.

Этот диагноз требует особой аккуратности. С одной стороны, наличие единичных неглубоких эндометриоидных «ходов» вряд ли служит истинной причиной бесплодия и требует медикаментозной коррекции. С другой стороны, выраженный диффузно-узловой аденомиоз с клиническими проявлениями – тяжёлый патологический процесс, трудно поддающийся лечению, в том числе оперативному. В таких случаях пациенткам приходится прибегать к ЭКО с участием суррогатной матери [6].

Что надо знать о консервативном лечении миомы матки и эндометриоза

Надо знать! На сегодняшний день не существует медикаментозных способов излечения ни миомы матки, ни эндометриоидной болезни.

Фармакотерапия позволяет лишь купировать клинические симптомы, сопровождающие заболевание, пролонгировать ремиссию, но не устраняет полностью патологические изменения. Длительное гормональное лечение этих заболеваний у пациенток, стремящихся зачать ребенка, кроме того, что увеличивает период времени в ожидании беременности, может еще и негативно отразиться на функциональном состоянии репродуктивной системы и снизить овариальный резерв.

ЭКО – панацея от бесплодия?

Может сложиться такое впечатление. Надо признать, что метод ЭКО рассматривается как наиболее востребованный и эффективный для зачатия при всех формах инфертильности. Более того, есть абсолютные показания для ЭКО, т.е. такие состояния, которые сами по себе служат показанием для вмешательства. Это – старший репродуктивный возраст женщины и угнетённый овариальный резерв.

Как бы ни была «раскручена» процедура ЭКО, это вовсе не означает, что всех пациентов с бесплодием, в том числе  молодых, впервые обратившихся со своей проблемой, нужно срочно посылать на ЭКО без выяснения причин бесплодия.

Существуют четкие медицинские показания для ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Также следует учесть, что эффективность ЭКО в настоящее время не превышает 30-35% на процедуру.

Надо рассуждать здраво. Если есть хоть какой-то шанс восстановить естественную фертильность, эту возможность надо использовать, только помнить о лимите времени и разумно им распорядиться. Естественное (самостоятельное) зачатие всегда лучше, чем беременность посредством ЭКО.

Используемая литература (источники):
  • Назаренко Т.А. Первый элемент. Бесплодный брак. Диагностическая и лечебная тактика врача женской консультации (клиническая лекция) // StatusPraesens. 2015. №2 (25). С. 35–42.
  • Sadeghi M.R. Unexplained Infertility, the Controversial Matter in Management of Infertile Couples // J. Reprod. Infertil. 2015. Vol. 16 (1). P. 1–2. [PMID: 25717428].
  • Alfarraj D.A. et al. The prevalence of Chlamydia trachomatis infection among Saudi women attending the infertility clinic in Central Saudi Arabia // Saudi. Med. J. 2015. Vol. 36 (1). P. 61–66. [PMID: 25630006].
  • Stewart L.M. et al. Hospital Mental Health Admissions in Women after Unsuccessful Infertility Treatment and In Vitro Fertilization: An Australian Population-Based Cohort Study // PLoS One. 2015. Vol. 10 (3). P. e0120076. [PMID: 25807258]
  • Chen Y. et al. The impact of endometrioma and laparoscopic cystectomy on ovarian reserve and the exploration of related factors assessed by serum anti-Mullerian hormone: a prospective cohort study // J. Ovarian. Res. 2014. Vol. 7 (1). P. 108. [PMID: 25424986].
  • Nardelli A.A., Stafinski T., Motan T. et al. Assisted reproductive technologies (ARTs): Evaluation of evidence to support public policy development // Reprod. Health. 2014. Vol. 11. P. 76. [PMID: 25376649].
  • Floss K. et al. Fertility and Pregnancy Outcome after myoma enucleation by minilaparotomy under microsurgical conditions in pronounced uterus myomatosus // Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015. Vol. 75 (1). P. 56–63. [PMID: 25684787].
  • Taebi M. Behind the Scenes of Surrogacy // Nurs. Midwifery. Stud. 2014. Vol. 3 (4). P. e23600. [PMID:25741516].
  • Durmaz A. COMET, TUNEL, and TEM analysis of an infertile male with short tail sperm // J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2015. Vol. 16 (1). P. 54–57. [PMID:25788840].
  • Ozkosem B. et al. Advancing age increases sperm chromatin damage and impairs fertility in peroxiredoxin 6 null mice // Redox. Biol. 2015. Vol. 5. P. 15–23. [PMID: 25796034].
  • Piao Y.R., Jin Z.H. RETRACTION: Loss of Guf1 Impairs Sperm Mitochondrial Function and Leads to Male Infertility // Biol. Reprod. 2015. Vol. 4. [PMID: 25740543].
  • Kim A. et al. Do endometrial movements affect the achievement of pregnancy during intrauterine insemination? // Int. J. Fertil. Steril. 2015. Vol. 8 (4). P. 399–408. [PMID: 25780522].
  • Usluogullari B., Duvan C.Z., Usluogullari C.A. Use of aromatase inhibitors in practice of gynecology // J. Ovarian. Res. 2015. Vol. 8. P. 4. [PMID: 25824050].
  • Jain G., Khatuja R., Juneja A., Mehta S. Laparoscopy: as a first line diagnostic tool for infertility evaluation // J. Clin. Diagn. Res. 2014. Vol. 8 (10). P. 1–2. [PMID: 25478408].