СОДЕРЖАНИЕ

Практическая медицина фиксирует высокую распространённость нарушений в сфере интимной микроэкологии (влагалищного биоценоза).  Потенциальная опасность этих нарушений для здоровья женщины все более привлекает внимание к вопросам диагностики, адекватного лечения и профилактики дисбиотических сдвигов (дисбаланса влагалищной микросреды).

Для того, чтобы лучше ориентироваться в проблемах интимной микроэкологии, необходимо уточнить некоторые ключевые моменты.

Биология интимной (влагалищной) среды определяется составом влагалищной жидкости. Влагалищная жидкость (или вагинальный секрет) – это слизь, вырабатываемая цервикальными железами, транссудат (клеточный выпот), слущенный эпителий влагалища и матки, лейкоциты и микроорганизмы. В норме влагалищная жидкость белого или слегка сероватого цвета, вязкой консистенции, без запаха, реакция кислая (рН 3,7-4,5).

В физиологических условиях суточный объем влагалищной жидкости не превышает 1-2 мл. Продукция влагалищной жидкости это непрерывный процесс. Обычно у здоровых женщин отсутствуют видимые и ощущаемые ими выделения из половых путей. Почему? Так происходит благодаря существующему в норме равновесию между процессами образования влагалищной жидкости и процессами обратного всасывания ее слизистой оболочкой влагалища.

Нормальная микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста представлена большим количеством лактобацилл (Lactobacillus spp. 95-98%), из которых главную роль играют виды, способствующие продукции молочной кислоты и перекиси водорода. Количество лактобацилл в вагинальной жидкости в норме 107-109 КОЕ/мл

Микробиота (микробное население) влагалища также включает большой спектр условно-патогенных микроорганизмов, которые способны при определенных условиях вызывать инфекционно-воспалительные заболевания гениталий. Концентрация условно-патогенной флоры в норме обычно не превышает 103 КОЕ/мл.

Необходимые условия для поддержания активной жизнедеятельности лактобактерий:

  • кислая среда,
  • анаэробные условия,
  • достаточное содержание гликогена в эпителии влагалища.

Расщепление в процессе метаболизма молочнокислых бактерий внутриклеточного и внеклеточного гликогена до молочной кислоты и перекиси водорода поддерживает кислую среду влагалища. Главным биологическим субстратом, образующимся во влагалище, является молочная кислота.

Норма рН влагалищной жидкости здоровых женщин репродуктивного возраста в пределах 3,7–4,5. Такой уровень кислотности обеспечивает прямое антибактериальное действие молочной кислоты и перекиси водорода на условно-патогенные микроорганизмы. Показатель рН до 4,5 является пороговым значением для жизнедеятельности кислотонеустойчивых бактерий влагалища.

На характеристики влагалищной жидкости оказывают влияние различные факторы внешней и внутренней среды. Показатели вагинального рН могут подвергаться колебаниям под воздействием гормонов яичника от рождения к менопаузе (в пределах физиологической нормы). У одной и той же женщины в течение менструального цикла рН влагалищного секрета меняется. В научной литературе приведены результаты исследований, которые показывают, что рН влагалищной жидкости может изменяться не только в зависимости от возраста, но и при высоком ИМТ (индексе массы тела), при половых контактах без применения барьерной контрацепции, при сухости влагалища, при снижении физической активности, при заместительной гормональной терапии.

В определенных рамках, в соответствии с изменениями рН вагинального секрета может изменяться и состав микрофлоры влагалища. Низкие уровни эстрогенов (во время менструации, в период лактации, а также у женщин с хронической гипоэстрогенией различного генеза) приводят к уменьшению концентрации гликогена влагалищного эпителия. Снижение гликогена вызывает уменьшение количества лактобактерий. Уменьшение числа лактобактерий ведет к сокращению образования молочной кислоты, как следствие – быстрое повышением рН влагалищной жидкости. Таким образом формируются условия для колонизации влагалища условно-патогенной микрофлорой и  активируется пусковой механизм развития нарушений биоценоза половых путей.

Современное понимание термина «нарушение биоценоза половых путей» следует трактовать широко – от дисбиоза влагалища, который в настоящее время называют «бактериальным вагинозом», до ярких клинических проявлений воспаления (вагинитов и цервицитов).

Причины дисбиоза женских половых путей

Современные скрининговые обследования регистрируют чрезвычайно высокую частоту нарушений биоценоза влагалища и шейки матки: у клинически здоровых женщин 9-24%, у пациенток гинекологических стационаров 45-86%.

Лактобактерии и бифидобактерии не обладают достаточной устойчивостью к неблагоприятным воздействиям множества экзогенных и эндогенных факторов. К возникновения влагалищного дисбиоза могут привести колебания гормонального фона, кишечный дисбактериоз, нарушение аэрации промежности, несоблюдение гигиены.

Баланс микрофлоры влагалища обеспечивается численным преимуществом лактобацилл. Необходимым условием является достаточное количество гликогена в качестве питательного субстрата лактобацилл. Источник гликогена –  слущиваемые клетки многослойного плоского эпителия стенок влагалища. Основой колонизационной резистентности (устойчивости) влагалищного биотопа (микробного населения) служат а) преобладающая численность лактобактерий и б) комфортные для их размножения условия.

Справедливости ради, надо отметить, что баланс этот нестойкий. Как представители нормальной микрофлоры лактобациллы не обладают факторами патогенной агрессии, адгезивные свойства у них выражены весьма умеренно. В литературе приводятся сведения о малоуспешных попытках восстановления биоценоза путем прямого введение лактобактерий извне именно по причине недостаточной агрессивности и неспособности прикрепиться к эпителиальным клеткам. Лактобациллы привыкли существовать в комфортных условиях, поэтому любые сдвиги, приводящие к обеднению гликогеном клеток эпителия, нарушают хрупкий баланс микрофлоры влагалища и могут иметь достаточно серьёзные последствия.

При дефиците питательного субстрата (гликогена) популяция лактобактерий испытывает «голод», следовательно, в окружающую среду выделяется недостаточное количество молочной кислоты и перекиси водорода, от чего снижается эффективность подавления кислотонеустойчивой микрофлоры. Отсутствие сдерживающего влияния кислой среды приводит к активизации условно-патогенных микроорганизмов, они начинают интенсивно размножаться. Это упрощенный «сценарий» развития бактериального вагиноза, который нередко переходит в развёрнутую картину воспалительного процесса влагалища и шейки матки с реальным риском инфицирования полости матки.

Применение любых противомикробных средств, местных или системных, неизбежно губит лактобациллы. Как представители нормальной микрофлоры, в отличие от патогенной микрофлоры, они не обладают устойчивостью к антибиотикам. Освободившееся после гибели лактобактерий место активно заселяется наиболее приспособленными, агрессивными и жизнеспособными представителями микрофлоры, чаще кишечной. Параллельно с нарушениями микробиоценоза отмечается резкое снижение показателей местного и общего иммунитета.

Вполне закономерно, что 70-80% инфекционных заболеваний, передаваемых половым путём, диагностируют на фоне нарушений биоценоза влагалища.

Бактериальный вагиноз

Выбор правильной тактики в отношении бактериального вагиноза – далеко не простой вопрос даже для опытного гинеколога. Однозначного решения этой проблемы нет. Сторонников выжидательной пассивной тактики (пока отсутствует  лейкоцитарная реакция) не меньше, чем сторонников ранней массивной антибиотикотерапии.

Чем опасна неправильная тактика при бактериальном вагинозе?

На фоне бактериального вагиноза значительно повышается риск:

  • инфекционных осложнений беременности, родов и акушерских операций;
  • внутриутробного инфицирования плода;
  • преждевременного прерывания беременности;
  • травмы промежности в родах, что может спровоцировать развитие синдрома несостоятельности тазового дна с целым комплексом тяжёлых расстройств;
  • инфекционных осложнений гинекологических операций;
  • заражения инфекциями, передаваемыми половым путём;
  • прогноз ЭКО, выполненного на фоне бактериального вагиноза, сомнителен.

Тема бактериального вагиноза заслуживает отдельного рассмотрения.

В современной гинекологии принято выделять три последовательные стадии нарушений влагалищного биоценоза:

  • носительство,
  • бактериальный вагиноз,
  • вагинит (воспаление влагалища), обычно в сочетании с цервицитом (воспаление шейки матки).

Бактериальный вагиноз (или дисбиоз влагалища) – инфекционный невоспалительный синдром, который характеризуется чрезмерно высокой концентрацией условно-патогенных анаэробных микроорганизмов при выраженном дефиците лактобактерий в отделяемом влагалища.

Современные особенности стадии бактериального вагиноза:

  • падение защитного кислотного барьера,
  • активное размножение условно-патогенных микроорганизмов,
  • отсутствие воспалительной реакции,
  • невыраженность или отсутствие клинических симптомов (патологические бели, зуд, неприятный запах).

Развитие бактериального вагиноза обусловлено двумя взаимосвязанными процессами: во-первых – это снижение количества лактобацилл, соответственно падение концентрации молочной кислоты и перекиси водорода и, во-вторых – это ощелачивание влагалищного содержимого. Смена кислотности влагалищной среды приводит к смене микробного населения влагалища. Происходит постепенное замещение нормальной микрофлоры (лактобактерий) другой микрофлорой. Количество условно-патогенных микроорганизмов возрастает до 109 КОЕ/мл.

До настоящего времени (несмотря на существующую критику) стандарт диагностики бактериального вагиноза основывается на критериях Амселя.

  • обильные белые или серые прозрачные гомогенные выделения, часто с неприятным запахом, покрывающие всю слизистую оболочку влагалища и шейки матки, легко удаляемые тампоном;
  • увеличение рН отделяемого влагалища до 4,5-4,7;
  • обнаружение в мазках характерных «ключевых клеток» (десквамированный эпителий влагалища, сплошь покрытый бактериями);
  • положительный аминный тест (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании в равных пропорциях 10%-го раствора гидроксида калия с влагалищными выделениями).

Для диагностики бактериального вагиноза необходимо выявление не менее трёх из перечисленных критериев. В случаях регистрации любых трех критериев Амселя появляются все основания для проведения коррекции биоценоза влагалища.

Адекватная современная диагностика бактериального вагиноза предполагает наличие следующих диагностических возможностей.

  1. Мгновенное определение pH влагалищного содержимого:
  • менее 4,5 – норма,
  • 4,5-4,7 – вагиноз,
  • более 4,7 – вагинит.

В настоящее время существует множество вариантов тест-полосок, недорогих и удобных в применении.

  1. Световая микроскопия для обнаружения «ключевых клеток».
  2. Аминный тест (капля 10% гидроксида калия на тампон с влагалищными выделениями).

При отсутствии указанных лабораторно-диагностических методов о нарушении биоценоза влагалища можно косвенно судить по показателю рН: значение 4,5 и выше определяет необходимость проведения профилактических мероприятий.

Подробнее о роли рН-метрии в диагностике генитальных инфекций в следующей части сообщения.

Место рН-метрии в алгоритме диагностики вагинальных инфекций.

Как известно, между кислотами и щелочами, которые ежедневно образуются в организме в огромном количестве в процессе обмена веществ должно поддерживаться определенное соотношение – кислотно-щелочное равновесие. Для характеристики кислотности (или щелочности) различных биологических жидкостей используется показатель рН. Название происходит от латинского potentia hydrogeni – сила водорода. Показатель рН определяется концентрацией ионов Н+ и ОН–. Значение рН в нейтральной среде – 7,0; в кислой среде – от 0,0 до 6,9; в щелочной среде – от 7,1 до 14,0.

Для нормального течения биохимических процессов необходимым условием является постоянство рН биологических жидкостей организма. Это постоянство внутренней системы организма (гомеостаз) поддерживают специальные системы (гомеостатические).

Для определения pH растворов широко используются лабораторные методики.

  • Водородный показатель можно полуколичественно оценить с помощью индикаторов.
  • Водородный показатель можно точно измерить pH-метром.
  • Водородный показатель можно определить аналитическим путем – провести кислотно-основное титрование.

В медицинской практике при диагностике и лечении кислотозависимых заболеваний используются современные методы рН-метрии. Диагностическая рН-метрия включает широкий спектр возможностей для рН-метрических исследований: с рН-зондами и электродами, 24-часовое мониторирование рН, кратковременная рН-метрия, рН-метрия при эндоскопических вмешательствах и др.

Наибольшее применение метод pH-метрии нашел в гастроэнтерологии. Довольно активно используется рН-метрия в практической дерматокосметологии. Достаточно широко внедрена рН-метрия слюны, мочи, спермы. Исследуется водородный показатель слезной жидкости, бронхолегочных смывов, раковых опухолей.

Надо отметить, что определение рН биологических жидкостей влагалища, матки, маточных труб пока не стало повседневной рутинной практикой. Наукой доказано, что без рН-метрии невозможно исследование микроэкологии влагалища, учитывая роль кислотности влагалища в поддержании биологического гомеостаза. Без рН-метрии невозможна современная диагностика вагинальных инфекций. Без рН-метрии невозможна эффективная терапия вагинальных инфекций.

К сведению, современными зарубежными руководствами регламентировано определение кислотности влагалища в качестве обязательного скринингового метода при обследовании женщин с патологическими белями, при бесплодии, при привычном невынашивании беременности и другой патологии женской репродуктивной системы.

В мировой практике рН-метрия влагалища во время гинекологического обследования является обязательной методикой. Этот метод достаточно широко применяется самими пациентками для самоконтроля кислотности влагалища. Знание того, что рН-метрия является быстрым и объективным тестом, свидетельствующим о наличии инфекционного процесса, важно для беременных женщин. При самостоятельном измерении рН влагалища: если показатель рН в норме – никаких действий предпринимать не следует, а если рН более 4,5 – необходимо обратиться к врачу.

Диагностическая ценность и преимущество рН-метрии заключаются в том, что систематическое определение кислотности влагалища позволяет выявлять повышение риска развития инфекции на самых ранних этапах.

Также рН-метрия с успехом используется при дифференциальной диагностике генитальных инфекций, например, повышение рН влагалищной жидкости типично для бактериального вагиноза и не характерно для хламидиоза.

Диагностическая ценность рН-метрии не ограничивается только генитальными инфекциями. Приводятся свидетельства того, что определение рН вагинального секрета является не менее важным, чем определение кислотности желудочного сока или слюны, для диагностики множества заболеваний неинфекционной этиологии.

Американскими учеными показано, что рН-метрия влагалищного содержимого может успешно использоваться для диагностики менопаузальных расстройств наравне с измерением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Отмечается одинаковая чувствительность обоих методов. По данным авторов, заместительная гормональная терапия эстрогенами может снижать рН влагалища до 4,5 и менее, что соответствует аналогичному значению для середины фолликулярной фазы менструального цикла.

Измерение рН вагинального содержимого можно проводить разными способами:

  1. C помощью электродов, присоединяемых к лабораторному ионометру, – электродная рН-метрия.
  2. С помощью бумажных или пластиковых лакмусовых тестовых полосок с определением уровня рН на основании изменения цвета – рН-метрия с помощью индикаторных полосок.
  3. С помощью экспресс-методов самоконтроля вагинальных выделений (тест-прокладки, тест-тампоны).

В современных условиях электродная рН-метрия с использованим лабораторных рН-метров непрактична. Методика экономически невыгодная и, в сравнении с тест-полосками, более трудозатратная, так как после каждого измерения требуется выполнение  калибровки приборов и дезинфекции электродов. Все это приводит к нецелесообразности широкого использования аппаратной  рН-метрии в повседневной практике.

Индикаторные рН-полоски с шагом деления 0,2-0,3-0,5 по качеству измерения соответствуют современным требованиям, предъявляемым к рН-метрии биологических жидкостей. Это подтверждено сравнением полученных результатов с лабораторными рН-метрами. Было установлено, что тест-полоски рН обладают высокой чувствительностью (90%) и адекватной специфичностью (85%) при измерении рН вагинальной жидкости, что обеспечивает высокую эффективность их применения в диагностике бактериального вагиноза и других инфекций.

В специальной медицинской литературе приводятся доказательства того, что во многих клиниках мира pH-метрия вагинального секрета с помощью лакмусовых индикаторных полосок признана объективным, простым, быстрым, эффективным и безопасным методом диагностики вагинальных инфекций.

Таким образом, очевидно, что оценку кислотности влагалищного секрета в рейтинге диагностических тестов можно уверенно отнести к самым важным и необходимым, и при том самым простым и доступным.

Печальный факт! В нашей стране, при четком понимании врачей-гинекологов необходимости выполнения рН-метрии вагинального секрета, этот метод пока не нашел должного применения, скорее всего, из-за дефицита на отечественном рынке зарегистрированных доступных тест-систем для проведения этого обязательного диагностического этапа.

Опубликованные результаты многочисленных исследований указывают на высокую диагностическую ценность рН-метрии вагинальной жидкости в схеме диагностики генитальных инфекций.

рН-метрия вагинальной жидкости –

  • обязательный экспресс-метод, позволяющий немедленно получить объективную информацию о кислотно-щелочном состоянии влагалища;
  • быстрый и высокоэффективный скрининговый тест для определения кислотообразующего или кислотонейтрализующего состояния влагалищной среды;
  • наиболее объективный метод получения элементов диагностической информации о микроэкологии влагалища;
  • метод длительного динамического мониторинга эффективности лечения и контроля качества излеченности генитальной патологии.

Естественный вывод: доступные индикаторные тест-системы рН для оценки кислотности вагинальной жидкости должны как можно шире использоваться в повседневной гинекологической практике.

 

Теги
Гинекология